精神衛生法被指未完全明確自願原則不夠完善|精神病|精神衛生法|自願原則

　　2012年10月26日，全國人大常委會以142票贊同、1票反對、兩票棄權，表決通過瞭(le)第三次送審的《中華人民共和國精神衛生法》。如無意外，我國精神衛生領域的第一部法律将於(yú)2013年5月1日起正式實施。

　　從(cóng)1985年衛生部在四川、湖南選派專家起草《精神衛生法》算起，曆經27年，中國有瞭(le)自己的第一部《精神衛生法》。

　　這部延宕27年，被寄予保護精神病人權利、厘清精神科醫生權力邊界的法律的出台，背後既有世界衛生組織的推動，也曾在醫學界與法學界引起廣泛的讨論。雖然仍有不足，但該法最終確立的“自願性治療”已經得到普遍認同，中國的精神衛生立法也終於(yú)邁出瞭(le)第一步。

　　“難産”

　　“難産(chǎn)”，一直是《精神衛生法》多年來(lái)最顯著的标簽。

　　《精神衛生法》的立法工作最早可追溯至1985年。當年，衛生部醫政司曾指定四川省衛生廳牽頭、湖南省衛生廳協同起草《精神衛生法》(草案)，5名精神衛生系統方面的專家參(cān)與瞭(le)最初的立法起草工作。

　　彼時，保障精神病人的權利正是國際潮流——1983年，世界精神病學會(WPA)剛剛在維也納修訂瞭(le)新版的《關於(yú)精神病醫學倫理的原則》，也就是廣爲流傳的《夏威夷宣言》，而世界精神病學會的《保障精神病人權利的聲明》甚至還要6年之後才會出台。

　　劉協和是最早參與《精神衛生法》立法工作的專家之一。這位四川大學華西醫學院的精神病學教授在1986年還建立瞭(le)國内第一個司法精神病學教研室，專門開展精神病學司法方面的研究。他向中國青年報(bào)記者回憶，最初，《精神衛生法》的草案數易其稿，在此過程中，專家們一直跟國際衛生組織保持聯系。

　　1987年，借世界衛生組織在天津爲中方舉辦(bàn)講習班之際，參與立法工作的專家組成員将草案第5稿翻譯成英文，交給外國專家征求意見。“他們提出瞭(le)一些意見
，但基本上是認可的。”劉協和回憶道
。

　　此後，世界衛生組織一直關注並(bìng)希望推動(dòng)中國精神衛生法的出台。

　　1990年，世界衛生組織在成都組織培訓期間，在成都金牛賓館舉辦(bàn)瞭(le)“衛生部和世界衛生組織精神衛生研讨班”，讨論瞭(le)第9稿的《精神衛生法》(草案)。當時有人預測，在1995年之前《精神衛生法》有望出台。

　　然而，劉協和等人依據讨論意見修改完成瞭(le)第10稿，並(bìng)上交衛生部後，立法工作忽然音訊全無。

　　爲什麽停滞？沒有一個(gè)明確(què)的說法。

　　接受中國青年報(bào)記者採(cǎi)訪的專家大多認爲，精神衛生立法停滞的原因“可能還是因爲不夠重視”。而國外精神衛生立法有一個“1000美元定律”，即一個國家或地區的人均GDP達到1000美元左右時，才有精力關注精神衛生立法。

　　1999年，中國人均GDP達到856美元。同年9月，世界衛生組織的培訓人員第三次來到中國，在北京舉辦(bàn)瞭(le)一次國際精神衛生立法高層講習班。随後，《精神衛生法》的立法工作從衛生部醫政司轉到瞭(le)疾控司(現疾控局)，重新啓動。

　　2001年
，當(dāng)時的世界衛生組織總幹事布倫特蘭給各會員國政府寫信，要求各會員國政府支持精神衛生工作。當(dāng)年3月8日，時任中國國家主席的江澤民親筆(bǐ)複信。

　　立法工作重啓之後，衛生部疾控司開始成立專家工作小組進行課題調研。由於(yú)年齡過大，劉協和與其他4名參(cān)與首稿的專家沒有再參(cān)與重啓的立法工作。

　　現任上海精神衛生中心副院長(zhǎng)的謝斌和北京大學精神衛生研究所副所長(zhǎng)、副主任醫師唐宏宇都在此時介入瞭(le)立法工作。

　　據謝斌回憶，當(dāng)時專家組在全國範圍内做瞭(le)大概25個課題
，包括如何管理“三無”的精神病人，如何保護病人的隐私、知情權，以及最近争論最多的非自願醫療問題。此外，專家組還梳理瞭(le)我國港澳台地區及部分歐美國家的相關法規。

　　2007年，調研工作基本完成，由精神科專家主要起草的草案上交到瞭(le)衛生部，甚至當年的衛生部立法計劃顯示，《精神衛生法》已列入衛生部的年度立法計劃，並(bìng)準備在次年提交全國人大審議。

　　然而，由於(yú)《精神衛生法》的實施需要政府較大的财政支出做保障，同時參與部門的權責還未劃分清楚，《精神衛生法》的立法工作又延後至2009年由國務院法制辦(bàn)接手。

　　此時，随著(zhe)一些“被精神病”現象被媒體曝光，“非自願住院治療”成爲瞭(le)這部法律的巨大争議點。誰有權判定精神病？病情鑒定的标準和程序是什麽？誰又有權決定患者需要“非自願住院治療”？患者的人身自由和社會秩序如何平衡？

　　在這些問題上，法學界與醫學界産(chǎn)生瞭(le)相當程度的分歧。

　　“被精神病”陰影改變立法思路

　　實際上
，“被精神病”以及相關的“非自願治療”並(bìng)不是醫學界當(dāng)初起草這部法律的核心關照。

　　唐宏宇對記者表示，在整個立法中，防止“被精神病”隻是一個方面，實際上這部法律的宗旨是促進全面的精神健康。劉協和則認爲，在《精神衛生法》中加上對醫生判斷(duàn)的複診根本不是關鍵，問題的關鍵還在於(yú)怎麽保障精神病患者的合法權益。

　　與公衆的感受不同，相關醫學領域的專家均表示，“被精神病”是極個(gè)别事件，是被一些媒體炒作出來的概念，在中國，更嚴重的問題是很多應該(gāi)接受治療的人沒有能接受到治療。

　　“‘被精神病’是極小概率的事件
，我這麽多年都沒有碰到過，如果真的發生瞭(le)，那就是迫害瞭(le)，那些是需要《刑法》、《憲法》去保障的，《精神衛生法》的重點(diǎn)應該是維護精神病患者的合法權益。”劉協和如是說
。

　　然而
，随著(zhe)一系列的“被精神病”事件，這一當(dāng)初不受關注的内容到後來成爲立法的核心關照。

　　2008年，有媒體披露瞭(le)孫法武事件——山東(dōng)新泰農民孫法武赴京上訪時，被鎮政府抓回，送進精神病院20多天，簽下保證書後才離開。

　　2009年，又有媒體披露瞭(le)鄒宜均事件——廣東深圳女子鄒宜均，因爲家庭财産(chǎn)糾紛，被其二哥及家人化名爲“韓麗”，兩次強行送入精神病院，強制治療瞭(le)3個多月。2009年，鄒将母親、二哥和廣州白雲心理醫院告上瞭(le)法庭，聲稱擔心自己的遭遇會發生在别人身上。

　　這兩起被披露的案件代表瞭(le)兩類“非自願住院治療”的濫用典型，其一是地方政府出於(yú)維穩目的，以上訪者患“精神病”作爲截訪手段，其二是監護人将被監護人送至精神病院以謀求對方财産
。

　　到2010年，“被精神病”一語已經開始流傳
，同一年，《中國青年報》獨家披露瞭(le)因爲狀告鄉政府，河南漯河農民徐林東被關精神病院六年半的新聞。而2011年發生的徐武事件，更是讓公衆對於(yú)“被精神病”一語格外敏感。

　　此外，中國基層醫院的精神科醫療資源和從業人員素質參差不齊，也使得公衆對於(yú)“被精神病”多瞭(le)一重擔心。

　　一項由四川省精神衛生機構開展的調(diào)查顯示，截至2007年年底，四川省精神衛生機構在崗人員無醫學學曆971人，中專2477人，大專2459人，本科1174人，研究生及以上70人，本科及以上學曆僅占18.159%。職稱(chēng)以初級爲多
，占55.181%；精神科醫師爲1162人/10萬，護士爲2142人/10萬，康複治療師爲85人/10萬。與此同時，相關人員流失嚴重，5年間流出的本科及以上學曆人員占流出人員的約20%。

　　衛生部副部長(zhǎng)馬曉偉一度表示，“入、出院和強制性住院是精神衛生立法的核心問題”。2011年6月公布的《精神衛生法》(草案)中，更是這樣描述立法的總體思路，“切實保障精神障礙(ài)患者的合法權益，保證其人格尊嚴和人身安全不受侵犯，同時嚴格設置非自願住院治療的條件和程序，保證公民的合法權益不因濫用非自願住院治療措施而受到侵害。”

　　“自願治療”成讨論焦點

　　“非自願住院治療”，即違背患者的意願而對其進行治療。由於(yú)精神病的特殊性，這似乎成瞭(le)一個倫理問題，醫生能否以患者之名違背患者的意願而對其進行治療？

　　這個問題的答案似乎在不斷(duàn)變(biàn)化。

　　世界精神病學會在1977年通過的《夏威夷宣言》中寫到：“不能對病人進行違反其本人意願的治療，除非病人因病重不能表達(dá)自己的意願，或對旁人構成嚴重威脅。在此情況下，可以也應該施以強迫治療，但必須考慮病人的切身利益。”顯然，在當時看來，隻要患者被認爲失去瞭(le)表達(dá)意願的能力，醫生就可以對其進行治療。

　　到1996年，世界精神病學會通過瞭(le)至今仍然是精神科醫生道德準則的《馬德裏宣言》，宣言第四條寫到：“當病人由於(yú)患精神病不能作出适當判斷時，精神科醫生應當與家屬商量，如需要，還應尋求法律咨詢以維護病人的人格尊嚴和法律權利。不應施行任何違背病人意願的治療，除非不採取這種治療會威脅到病人或周圍人的生命。治療必須始終符合病人的最佳利益。”

　　“非自願治療”第一次在立法過程中被提及，是在1990年世界衛生組織在成都召集讨論時，有人提出：“假如患者堅持不住院怎麽辦(bàn)？”劉協和回憶，當時專家組最後的意見是，以勸說對方住院爲主。當時在場讨論的，並(bìng)無法律界人士。

　　2001年，上海市出台瞭(le)《上海市精神衛生條例》。《條例》以“自知力”作爲判斷标準——“自知力”是一個純粹的醫學概念，是病人對自己疾病判斷和認識的能力
。這一能力由醫生檢查評估，作爲病人病情是不是嚴重、是不是需要非自願醫療的标準。這個概念提出後，社會上關於(yú)用醫學概念代替法學概念的争議不少。

　　由醫學界人士主導(dǎo)此前的立法工作，被認爲是《精神衛生法》不夠(gòu)關注“非自願治療”前置條件的原因。

　　“我不否認精神科醫生的動機和專業水平，我也認爲《精神衛生法》最先關照的應該是精神病人或者疑似精神病人的權益，但是這樣一部涉及公民人身自由和強制的法律，一定要考慮當強制過程出現争議後該怎麽辦(bàn)，監護人與被監護人之間是否會出現利益沖突，以及當争議和沖突出現時，應否確(què)立司法程序予以救濟。”中華全國律師協會憲法與人權委員會秘書長李軒對記者表示。

　　中國政法大學法學院教授、衛生法研究中心執行主任解志勇也認爲，“自願原則”是《精神衛生法》中的核心點(diǎn)。他指出：“精神病人自願原則不光是法律上的需要，醫學界主要認爲按醫學診斷、治療是個醫學問題，但我們認爲，在我國這些年的預防與治療的實踐當(dāng)中，所暴露出來的更多的是限制人身自由的問題，是疑似患者本身的不自願問題。”

　　黃雪濤是鄒宜均的代理律師，2006年，鄒宜均被家人關進醫院後，她手持代理委托書希望提出異議，但被告知由於(yú)不是當事人的合法監護人，沒有資格帶“病人”走。“我當時隻能跟鄒宜均說，‘你在裏面要聽醫生的話，我現在可能真沒有辦(bàn)法把你弄出來’。”黃雪濤回憶道。

　　此後，黃雪濤開始深度研究我國的精神病立法狀況，她驚訝地發(fā)現，這樣一個(gè)重要的領域，卻很少有人關注。

　　2010年4月，黃雪濤創立瞭(le)深圳衡平機構並(bìng)擔任精神衛生項目負責人。當年10月10日，國際精神病日，“精神病與社會觀察”與深圳衡平機構兩個民間公益組織聯合發布瞭(le)四萬餘字的《中國精神病收治制度法律分析報告》，黃雪濤是主筆。報告指出，精神病收治方面有八大缺陷，最終變成瞭(le)“該收治不收治、不該收治被收治”。

　　黃雪濤的父親和姐姐都是醫生，她說自己特别能理解醫生的那種心理，“醫生就是覺得，我都是爲你好，有病就應該(gāi)看，健康第一，小病要早治，犧牲一點(diǎn)自由也是可以的。但是他們沒有想過，這個決定權一定是要在患者手裏的，我有病，不代表我一定要去治啊。”

　　從“強制醫療”到“非自願”再到“自願”

　　2012年4月22日，在成都的中國醫師協會精神科醫師分會(CPA)上，劉協和、謝斌、唐宏宇等人參加瞭(le)一場關於(yú)精神衛生立法的讨論。27年過去瞭(le)，《精神衛生法》還沒有通過，現場的主持打趣說：“在去年，還很樂觀，以爲年底就可以出來，可是現在看來，在我有生之年都未必看得到它(《精神衛生法》)的出台！”

　　法學界與醫學界的巨大分歧一度被認爲不可調和，而從2009年網上流出《精神衛生法》(草案)的征求意見稿，到2011年6月國務院法制辦(bàn)公開《精神衛生法》征求意見稿，再到2011年10月第一次審議，2012年8月第二次審議、10月第三次審議，每一個版本對於(yú)“非自願治療”的更改都格外牽動人心。

　　2009年的版本還有“強制醫療”的字樣，但到2011年就變(biàn)爲“非自願住院治療”，而進入審議，“非自願”字樣也消失瞭(le)，這被認爲是在淡化“非自願住院治療”引起的争議。

　　解志勇在2010年中參與到國務院法制辦關於(yú)《精神衛生法》(草案)的意見讨論中，他當時受邀對草案提出書面修改意見，“我們争論的焦點是關於(yú)精神病診斷、收治和出院的過程中對人身自由的限制，以及對人是否患病的界定”。他認爲，盡力避免強制收治問題非常重要，“比如‘自願原則’目前是限於(yú)監護人和疑似精神病患者之間，就排除瞭(le)一些無關部門或機關的惡意收治問題。”

　　2011年在征求意見稿中，曾經将有“擾亂公共秩序危險”作爲“非自願住院治療”的條件之一，随即引發(fā)輿論争議，由於(yú)“擾亂公共秩序”包含罪名過多，被認爲可能使精神病成爲維穩工具，最終在審議稿中被删掉。

　　總是一個進步

　　最終審議通過(guò)的版本，在黃雪濤等人看來，還(hái)遠談不上完善。

　　黃雪濤指出，新法沒能解決監護權過大，以及出現監護權争議該如何解決。此外，草案中規定患者及其監護人可以查閱、複制病曆資料，但又規定“查閱、複印病曆資料可能對患者治療産(chǎn)生不利影響的除外”，由於(yú)“産(chǎn)生不利影響”用語模糊，很可能會對患者的權益造成影響。

　　解志勇認爲，新法的某些部分仍舊不夠明確(què)，比如“自願原則上也沒有完全明確(què)，自願是怎麽體現的？什麽情況下由監護人替本人決定？這都是比較模糊的”，另外，“精神衛生法裏沒有明確(què)指出精神衛生的治療、康複和預防在财政資金上應該由誰來承擔責任，我覺得這應該與政府對待公共衛生的态度一樣，由中央和地方财政共同承擔預防和治療。不然，精神病院永遠缺乏動力，很容易産(chǎn)生‘不該收治的人被收治’這類問題”。

　　“精神病是社會公共問題，政府在其中不僅僅是管理義務，經濟責任同樣重要。”解志勇說。按照衛生部的流行病學統計，中國各類精神障礙患者高達1億多人。其中，僅精神分裂症、分裂情感性精神障礙、偏執性精神病和躁郁症等重症精神障礙患者就有1600萬人。

　　但無論是醫學界還是法律界人士，他們都普遍認爲，這部《精神衛生法》得以出台，並(bìng)且確(què)立“自願住院原則”本身就已經是最大的進步。

　　唐宏宇表示：“之前臨床上很多醫生確(què)實不清楚哪些情況需要住院，哪些情況是可以不住院的，不知道那個标準在哪裏。所以很多情況醫生靠個人的經驗判斷，醫生提出建議，決定權在病人和家屬身上。現在，法律明文規定什麽樣的情況才需要住院，今後醫生也知道自己該怎麽樣做瞭(le)，對規範精神衛生服務是非常有幫助的。”

　　黃雪濤給新出台的《精神衛生法》打瞭(le)“70分”，並(bìng)相信國家對精神病殘障人士權利的保護，有誠意去改變。

　　不過，她坦言現實狀況不甚理想。“法律所確(què)立的各項原則，如能認真執行，對(duì)中國精神科醫療界來說，已經是一個有難度的轉型要求。法律雖然有這樣那樣的不足，但是有這個法律，替代現存更落後的零散規則，總是一個進步。”黃雪濤說。